Im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens können sich gesetzlich Versicherte mit einer Indikation für Psychotherapie als außervertragliche Behandlung Leistungen in einer Privatpraxis in Anspruch nehmen, wenn sie mit langen Wartezeiten konfrontiert sind.
WICHTIG: Wenn Sie eine Therapie über die Kostenerstattung anstreben so kann es sein, dass Sie das Erstgespräch (GOP, analog GOÄ, 135,35€ – 3,1-facher Satz) nicht erstattet bekommen und die Kosten selbst tragen müssen.
Bevor Sie sich für ein Erstgespräch anmelden, bereiten Sie folgende Schritte (soweit wie möglich) vorab vor, damit eine Beantragung innerhalb von 1-2 Wochen nach dem Erstgespräch möglich ist:
Sprechstunde bei Psychotherapeuten mit einer Kassenzulassung – dort erhalten Sie das Formular PTV 11 inkl. Code für die Terminservicestelle (TSS) 116 117, sollte es keinen freien Therapieplatz geben.
Sprechen Sie mit den Therapeuten über die Möglichkeit 2 Probatorikstunden bei Ihnen in Anspruch zu nehmen- einige Krankenkassen verlangen dies vor der Genehmigung des Kostenerstattungsverfahrens.
Anfertigen einer Tabelle (mit ca. 20 Kontakten) mit den Kontaktaufnahmen und entsprechenden Informationen über die Ablehnung aufgrund mangelnden Platzes (Name, Datum, Uhrzeit und frühestmöglicher Behandlungsbeginn).
Dokumentation über eine Tabelle bei den Vermittlungsanfragen der Termin Service Stelle (TSS- 116 117) bei der Nicht-Vermittlung von Terminen (Erstgespräche, Probatoriktermine, Akuttherapie- auch hier Name, Datum Uhrzeit, Begründung).
Schicken Sie beide Tabellen an die Krankenkasse mit, in einem Anschreiben enthaltener Bitte, Ihnen innerhalb einer angemessenen Frist (z.B. 1-2 Wochen) einen Psychotherapieplatz zu vermitteln.
Nehmen Sie Kontakt zu Ihrer Hausarztpraxis auf und bitten Sie diese Ihnen einen Konsiliarbericht auszustellen.
Sollten Sie in einer Facharztpraxis für Psychiatrie behandelt werden, fragen Sie dort nach der Möglichkeit einer Dringlichkeitsbescheinigung.
Dies ist im Gesetz im SGB V, §13 Abs. 3 geregelt: „Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.“
Die Abrechnung der Stunden erfolgt in der Privatpraxis auf Basis der Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP analog GOÄ). Weitere Informationen finden Sie hier: Honorartabelle
Informationen für das Kostenerstattungsverfahren:
Infoblatt der DPTV
Psychotherapeutensuche:
Wichtig für die Suche- bitte beachten Sie, dass Sie bei der Filterfunktion zwischen Kassenpraxen und Privatpraxen unterscheiden. Für die Kostenerstattung ist als Ablehnung lediglich die der Kassenpraxen relevant.
Liste Therapeutensuche der Ostdeutschen Psychotherapeutenkammer
Quellen: